児　童　連　絡　票            諫早市立北諫早小学校

ふりがな
児童氏名

※市に届けてある文字で正確に記入して下さい。	
性別	
男・女	
		
生年月日	
平成　　年　　月　　日生	

住　　所
	 〒

※就学通知書に記載されている住所を正確にお書き願います。	

	続柄	氏　　　名	勤務先・学校（年組）等
（　※　できるだけ記入してください。　）	
保
護
者	

	※ふりがなを必ずお書きください

	

家

族

	

	

	

	

	

	

	

緊急時の連絡先	
自　　　　宅	
 　０９５７－	

	

	
	 ※緊急連絡のため、自宅と自宅以外の勤務先や携帯、親戚友人等、連絡がつきやすい順にお書きください。
　　自宅以外については、氏名・児童との関係・勤務先名等をご記入ください。	

入学前の
最終保育歴
	 
平成　　年　　月　　日　から　令和　　年　　月　　日まで
令和

  （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）に在園

※こども園、幼稚園、保育園、保育所名等をお書きください。	

　 そ
の
他

	 ※　身体面や性格等で気になる点や担任に知らせておきたいことがあればお書きください。　

	
※　裏面の略地図も記入のこと

  学校から自宅までの略地図
    ※　目印になる建物等を具体的にお書きください。分かっていれば、通学路を
　　　赤で記入してください。 （曖昧な経路は入学後班編制等を行い、明確にしていきます。）	

	

（別紙１）
児童連絡票の記入について（留意点）

※  学校でお子様が急病の場合などの緊急連絡に使用しますので、もれなくご提出をお願　いいたします。

１  児童氏名

２  生年月日

３  住　　所

４  保 護 者
　　家　　族

５  勤 務 先

６  緊急時の
　　連 絡 先

７  入学前の
　　保 育 暦

８  そ の 他

※  略 地 図	 市役所に届けてある文字で正確に記入してください。
（濵・濱、吉、崎・﨑など正確に）
 ふりがなもお願いします。

 ご記入ください。

 市役所に届けてある正確な住所を記入してください。
 番地（番）  号  まであるところは、番地（番）や号を使って最後まで
 正確に記入してください。
　　　例：　△△町２３番４５号……○
△△町２３－４５　……×

 市役所に届けてある文字で正確に記入してください。
（濵・濱、吉、崎・﨑など正確に）
 氏名にはふりがなをお願いします。

 できるだけ記入してください。差し支えがある場合は記入されなくても 結構です。

 自宅以外に勤務先や携帯、親戚・友人宅等連絡がとれるところを、連絡 がとれやすい順に記入してください。

子ども園・ 幼稚園・保育園・保育所に在園中の方は在園名を記入してく ださい。 自宅保育の方は、斜線を引いてください。

 お子様のことで学校（担任）に知らせたいこと、心配なことがあればお 書きください。
 
 学校から自宅まで（特に自宅付近を詳しく）の略地図をお書きください。
 自宅近くの目印になる建物を記入していただくと助かります。
 ※　入学後に地区別下校班を編制します。
 	
児童調査票の記入様式データ（ワード・ＰＤＦ）は、本校ホームページからダウン
ロードが可能。パソコン入力・地図の切り貼り等便利です。ご活用ください。
  ホームページアドレス　 http:// https://icsn.hiho.jp/school/e-kitaisahaya/